Novità sulla Secchezza Oculare (2025): Dalla Diagnosi alle Innovazioni Terapeutiche – Sintesi della presentazione di Dr Florian Baudin
Il Dott. Florian BAUDIN, oculista presso il Centro Medico delle Aravis, ha recentemente tenuto una presentazione per gli oculisti della Haute-Savoie, su invito dei laboratori Théa Pharma, sulle ultime novità nella gestione della secchezza oculare. Questa patologia, vera e propria “epidemia moderna”, colpisce fino al 20% della popolazione e influisce gravemente sulla qualità della vita. Questo articolo presenta una sintesi completa dei punti chiave trattati, dai meccanismi fisiopatologici aggiornati alle più recenti innovazioni terapeutiche, integrando le raccomandazioni del TFOS DEWS III.
Per una migliore comprensione: Cos'è la secchezza oculare?
La secchezza oculare non è semplicemente una mancanza di lacrime. È una malattia complessa in cui l’equilibrio delicato della superficie dell’occhio viene disturbato. Immaginate un film protettivo molto sottile sulla superficie del vostro occhio: il film lacrimale. Quando questo film diventa instabile o evapora troppo rapidamente, l’occhio non è più adeguatamente protetto.
Questo innesca ciò che chiamiamo un “circolo vizioso”:
- Instabilità del film: Il film si “rompe” troppo rapidamente tra i movimenti di battito.
- Ipersosmolalità: Le lacrime diventano troppo concentrate (“troppo salate”).
- Infiammazione: Questa concentrazione anomala irrita la superficie dell’occhio e innesca un’infiammazione.
- Danni: L’infiammazione danneggia le cellule della superficie dell’occhio.
- Aggravamento: Questi danni rendono il film lacrimale ancora più instabile… e il ciclo ricomincia.
L’obiettivo dei trattamenti moderni è di rompere questo circolo vizioso per ripristinare un equilibrio sano sulla superficie dell’occhio.
Fisiopatologia: Comprendere i meccanismi in gioco 🔬
L’instabilità (TBUT < 10 secondi) espone l'epitelio. L'ipersosmolalità che ne deriva è un fattore patogeno centrale, attivando le vie pro-infiammatorie (MAPK, NF-κB) e inducendo l’apoptosi cellulare. È un motore, non una semplice conseguenza.
L’infiammazione è fondamentale. Implica il rilascio di citochine (IL-1β, TNF-α) e di MMP-9, che degradano la barriera corneana e causano la perdita delle cellule caliciformi. Il DGM (Disfunzione delle Ghiandole di Meibomio) è la causa più frequente della secchezza, con il proprio circolo vizioso (ostruzione, infiammazione). Le forme sono spesso miste.
Il TFOS DEWS II ha integrato le anomalie neuro-sensoriali. La secchezza può essere un sindrome del dolore cronico (“pain without stain”), talvolta legata a patologie sistemiche. Lo studio del microbioma oculare è una nuova frontiera; una disbiosi potrebbe contribuire all’infiammazione cronica.
TFOS DEWS III (2025): Una Nuova Era per la Gestione 💡
Le rapport TFOS DEWS III, publié en 2025, marque un changement de paradigme majeur :
- Nuova Definizione: Pone l’accento sul carattere “sintomatico” della malattia.
- Diagnosi Semplificata: Si basa su un questionario validato (OSDI-6 ≥ 4) e almeno un segno clinico positivo (NIBUT < 10s, Osmolarità ≥ 308 mOsm/L, o colorazione anomala della superficie).
- Abbandono della Classificazione “Evaporativa vs. Acquea”: Considerata subottimale.
- Nuovo Approccio basato sui “Drivers Etiologici”: Identificazione dei fattori scatenanti specifici per ogni paziente, classificati in 3 aree:
- Deficit del Film Lacrimale (lipidico, acquoso, mucina/glicocalice)
- Anomalie delle Palpebre (palpebra, bordo libero, DGM, Demodex)
- Anomalie della Superficie Oculare (anatomia, nervo, cellule, infiammazione)
- 3 Algoritmi di Trattamento Mirati: Sostituiscono l’approccio graduale, collegando i “fattori scatenanti” alle terapie basate sull’evidenza per una medicina personalizzata e multimodale.
Diagnosi Moderna: Strumenti e Biomarcatori 📈
L’interrogatorio è cruciale. Il questionario OSDI-6, versione semplificata dell’OSDI, è raccomandato per lo screening (punteggio ≥ 4 positivo) e il monitoraggio. Anche il questionario SPEED rappresenta un’opzione pertinente.
Esame accurato alla lampada a fessura: palpebre, ciglia, movimento del palpebra (palpebrico), menisco lacrimale. Misurazione della stabilità del film: TBUT (< 10s patologico), idealmente mediante metodo non invasivo (NIBUT). Coloranti vitali: Fluoresceina (KPS, punteggio Oxford) e Verde di Lissamine (cellule congiuntivali denervate).
Meibografia: Visualizzazione a infrarossi delle ghiandole di Meibomius, essenziale per diagnosticare il DGM e l’atrofia (“dropout”).
Osmolarità Lacrimale: Biomarcatore chiave (> 308 mOsm/L o differenza ODG > 8 mOsm/L), misurabile in ambulatorio.
Piattaforme Integrate (es: LacryDiag): Analisi non invasiva che combina NIBUT, meibografia, interferometria, meniscometria per una valutazione completa.
Strategie Terapeutiche: Un Approccio Personalizzato 💊
Il trattamento rimane progressivo, ma si adatta ora ai fattori identificati. L’obiettivo è ripristinare l’omeostasi.
Il substituti lacrimali sono la prima linea. Preferire le formulazioni senza conservante (il BAK è tossico). Le formulazioni moderne mirano a meccanismi specifici.
Focus Théalose® (Trehaloso 3% + HA 0,15%) : Soluzione ipotonica senza conservante. Il Trehaloso agisce come osmoprotettore, proteggendo le cellule dallo stress iperosmolare, mentre l’Acido Ialuronico idrata e lubrifica. Mira a un motore chiave del circolo vizioso. Efficacia dimostrata vs HA solo (superiorità su OSDI e TBUT) e vs Systane® (superiorità sui sintomi). Modula la risposta infiammatoria.
Necessario quando i lubrificanti non bastano.
Corticosteroidi Topici: Efficaci per le riacutizzazioni (“flares”), ma uso limitato nel lungo termine (effetti collaterali PIO/cataratta). La scelta della molecola e l’assenza di conservante sono cruciali.
Focus Softacort® (Idrocortisone 3,35mg/ml senza conservante) : Corticosteroide a bassa potenza in monodose. Minimizza il rischio di aumento della PIO. Efficacia dimostrata su iperemia, OSDI, TBUT senza variazione della PIO. Trattamento di scelta per flares lievi/moderati, specialmente nei pazienti a rischio di glaucoma.
Immunomodulatori (Trattamento di fondo) : La Ciclosporina è il riferimento. Inibisce l’attivazione dei linfociti T, blocca le citochine pro-infiammatorie, ripristina la produzione di lacrime. Effetto ritardato (diversi mesi).
Focus Ciclograft® (Ciclosporina 2%) : Alta concentrazione, uso per secchezza molto severa e post-trapianto tramite Accesso Compassionevole (prescrizione ospedaliera). I dati personali del Dr Baudin su 55 pazienti mostrano un’efficacia notevole (78% di miglioramento maggiore/moderato) in casi refrattari, con buona tolleranza generale (studio su 12 mesi).
Focus Vevizye® (Ciclosporina 0.1% senza acqua – EyeSol®) : Nuova formulazione che migliora biodisponibilità, tolleranza e tempo di residenza. Azione rapida dimostrata sui segni: miglioramento significativo della colorazione corneale già al giorno 15 (57% risponderi). Buona tolleranza. Ideale se cheratite significativa.
Per casi gravi, resistenti o con elevata DGM (Degenerazione Maculare Legata all’Età).
Trattamenti Fisici per la DMLA:
– Luce Pulsata Intensa (IPL): Azione multifattoriale (fototermolisi delle telangiectasie, effetto antimicrobico/Demodex, fotobiomodulazione, effetto termico che liquefa il meibum). Efficacia dimostrata (ECR, meta-analisi). Protocollo standard: 3-4 sedute distanziate di 2-4 settimane. Durata per seduta: circa 10-15 minuti.
– Pulsazione Termica (es. LipiFlow®): Calore interno + pressione esterna.
– Energia a Plasma (Jett Plasma):: Tecnologia emergente (gas ionizzato da corrente continua). Mira all’ipercheratinizzazione e al biofilm della palpebra attraverso l’elettroporazione reversibile e la stimolazione cellulare. Protocollo: 1-3 sedute distanziate di 4-6 settimane, a seconda della gravità. Durata: 5-10 minuti per palpebra. Studi iniziali promettenti su OSDI, TBUT, meibografia. Posizionato nell’algoritmo “Palpebre” del TFOS DEWS III.
Terapie Autologhe:
– Plasma Autologo (SA): Replica la composizione delle lacrime (fattori di crescita, vitamine).
– Plasma Ricco di Piastrine (PRP) / Fattori di Crescita (PRGF): Più concentrato in fattori di crescita.
Lenti Sclerali: Alternativa per secchezza molto grave. Creano una riserva di lacrime, proteggono la cornea, neutralizzano le irregolarità. Migliorano la visione, il comfort e la qualità della vita. Viene effettuato un esame specifico per adattare perfettamente la lente all’occhio.
Ciclograft® nel Trattamento della Secchezza Oculare Grave: Analisi su 55 pazienti trattati nel nostro centro
La sécheresse oculaire est une pathologie fréquente, mais certaines formes sévères et réfractaires aux traitements conventionnels représentent un véritable défi thérapeutique. Dans ces cas complexes, des options plus puissantes sont nécessaires pour contrôler l’inflammation chronique et préserver la surface oculaire. Une étude rétrospective a été menée sur l’utilisation de la Ciclosporina al 2% (Ciclograft®), une formulation hautement concentrée, chez nos patients présentant des pathologies inflammatoires sévères de la surface oculaire.Metodologia dello studio
Cette analyse a porté sur une cohorte de 55 pazienti (di cui il 63,6% erano donne), con un’età media di 52,6 anni. Le indicazioni per il trattamento con Ciclograft® erano varie e rappresentavano casi di grande complessità:- Sindrome di Gougerot-Sjögren (27,3%)
- Rifiuto di trapianto corneale (21,8%)
- Cheratoconjuntivite atopica (9,1%)
- Malattia del trapianto contro l’ospite (GvHD) (7,3%)
- Rosacea oculare grave (7,3%)
Risultati Principali
Efficacia Clinica
Le traitement a montré une efficacia maggiore o moderata nel 78,2% dei pazienti. Dans ce groupe, 21,7% ont connu une amélioration qualifiée de “majeure”. Seuls 4,3% des patients n’ont montré aucune efficacité. Ces résultats sont particulièrement notables compte tenu de la sévérité et de la nature réfractaire des pathologies traitées.Miglioramento dell’Acuità Visiva
Une amélioration statistiquement significative de l’acuité visuelle moyenne a été observée, passant de 0,42 à 0,49 (p=0,005) à la fin du suivi. Cela suggère que le contrôle de l’inflammation de surface a un impact direct et positif sur la fonction visuelle.Tollerabilità e Sicurezza
Le traitement a été généralement bien toléré. 27,3% des patients ont rapporté des effets indésirables, qui étaient tous locaux (irritations, sensations de brûlure) et transitoires, conformes au profil attendu du produit. Le traitement a été interrompu chez 9,1% des patients en raison de ces effets locaux.Discussione e Limiti
Cette étude met en lumière l’efficacité notable de la ciclosporine à haute concentration pour des pathologies sévères, souvent en impasse thérapeutique. La bonne tolérance générale en fait une option stratégique précieuse pour gérer l’inflammation chronique. Il est cependant important de noter les limites de cette analyse : son caractère retrospettivo, l’absence d’un groupe contrôle et un taux de perdus de vue relativement élevé (21,8%), qui limitent la portée des conclusions. Néanmoins, ces résultats fournissent des indications précieuses sur la place de ce traitement dans l’arsenal thérapeutique ophtalmologique.Conclusione
Pour les patients souffrant de sécheresse oculaire sévère et d’autres maladies inflammatoires de la surface oculaire ne répondant pas aux traitements standards, le Ciclograft® 2% appare come un’opzione terapeutica efficace e sicura.. Permette non solo di controllare significativamente l’infiammazione, ma anche di migliorare la funzione visiva, rappresentando così una soluzione importante per i casi più complessi.Il Contesto Chirurgico: L'Imperativo della Gestione Pre-Operatoria 👁️🗨️
La chirurgia oftalmica (cataratta, chirurgia refrattiva, glaucoma) è un fattore importante per la secchezza oculare iatrogena. Meccanismi: infiammazione, sezioni dei nervi corneali, tossicità dei farmaci (conservanti come il BAK, MMC per il glaucoma), trauma del blépharostat.
Impatto sulla Chirurgia della Cataratta: Lo strato lacrimale è la prima superficie refrattiva. La sua instabilità falsifica la biométria (kératométrie), causando errori nel calcolo dell’impianto (fino a 0,5D) e sorprese refrattive. L’impatto è amplificato con gli impianti “premium” (multifocali, torici), che compromettono la qualità della visione (alone, contrasto) e creano il paziente “10/10 infelice”. Una superficie oculare stabile è indispensabile per queste chirurgie, con l’obiettivo di ottenere una visione perfetta sia in quantità che in qualità.
Gestione Peroperatoria Essenziale:
- Preoperatoria: Screening sistematico (es: Algoritmo ASCRS con questionario SPEED II). Ritardare la chirurgia se la secchezza è “visivamente significativa” (OSDI > 22, TBUT < 7s). Ottimizzare aggressivamente la superficie (lubrificanti, anti-infiammatori, DGM) prima delle misurazioni biométriche, idealmente per diverse settimane.
- Peroperatoria: Minimizzare la dessecazione (umidificazione) e la fototossicità.
- Postoperatoria: Preferire le gocce senza conservanti (post-operatorie e per la secchezza). Gestire l’infiammazione residua (es: Softacort®).
L'Orizzonte Terapeutico: Nuove Molecole e Meccanismi 🚀
Cambiamento di paradigma: stimolare la produzione naturale.
Acoltremon (TRYPTYR – Goccia): Agonista dei recettori TRPM8 cornéali al freddo. Approvato dalla FDA a maggio 2025.
Varénicline (Tyrvaya – Spray Nasale): Agonista nicotinico, stimola il nervo trigemico per via nasale. Approvato dalla FDA nel 2021. Ripristina gli 3 strati del film.
Perfluorohexyloctano (Miebo/EvoTears – Goccia): 100% non acquoso, forma una monocouche lipidica per prevenire l’evaporazione. Mira al DGM. Approvato dalla FDA a maggio 2023.
Lifitegrast (Xiidra – Goccia): Antagonista LFA-1, blocca l’interazione dei linfociti T. Nuova via anti-infiammatoria. Approvato dalla FDA nel 2016.
Molecole promettenti:
PL9643: Agonista dei recettori della melanocortina (risoluzione dell’infiammazione).
BRM421: Peptide rigenerante derivato dal PEDF (stimolazione delle cellule staminali limbari).
Reproxalap: Inibitore degli aldeidi reattivi (RASP), agisce a monte dell’infiammazione.
Ricerca su terapie a doppio meccanismo.
Caso Clinico: Un Esempio Concreto di Miglioramento 🌟
Il dottor Baudin ha illustrato l’efficacia delle nuove strategie attraverso un caso clinico rappresentativo:
Situazione iniziale: Ragazza di 5 anni, arrossamento persistente dell’occhio destro (OD) da oltre un mese, associato a una diminuzione della vista e affaticamento visivo.
Sintomi: Sensazione di bruciore intenso, affaticamento visivo fin dal mattino. Blefarite e segni clinici di rosacea oculare. Infiammazione dell’epitelio corneale, più pronunciata nell’occhio destro (OD). Comparsa di un infiltrato sterile e di neoangiogenesi corneale.
Acuità visiva senza correzione:
Acuità visiva OD = 9/10
Acuità visiva OG = 10/10
Acuità visiva binoculare = 9/10
Rifrazione finale:
OD: +2,00 (-0,50 a 100°) = 6/10
OG: +2,50 (-0,75 a 85°) = 8/10
Acuità visiva binoculare = 9/10
Diagnosi: Rosacea oculare infantile grave con insufficienza limbica e blefarite.
Strategia iniziale: Lubrificanti senza conservatori frequenti + compressa calda + igiene delle palpebre. Introduzione immediata di una terapia con corticosteroidi “doux” senza conservatori (Softacort® unidosi, 3 volte al giorno) per gestire la fase infiammatoria severa.
Gestione refrattiva essenziale
- Una rifrazione sotto cicloplegia (Skiacol®) rivela una forte ipermetropia bilaterale non diagnosticata, causa principale dell’astenopia.
- Prescrizione di una COT con occhiali.
Osservazione: Immagine dell’occhio al momento della diagnosi.
Miglioramento a J+30: Théalose e Softacort migliorano rapidamente.
Progresso: Riduzione significativa delle bruciature. Miglioramento del comfort generale. Tuttavia, all’interruzione dei corticosteroidi: recidiva immediata.
Commento: Il controllo dell’iperosmolalità e dell’infiammazione acuta è stato fondamentale.
Strategia: Considerando il rischio di recidive immediate dopo l’interruzione dei corticosteroidi, si propone un trattamento a lungo termine con Ciclograft® 2% per controllare l’infiammazione cronica sottostante.
Osservazione: Aumento progressivo della correzione ottica per limitare la componente essenziale legata alla fatica oculare.
Rifrazione finale: SKIA 2023
OD: +3,50 (-0,50 a 105°) = 10/10
OG: + 2,75 = 9/10
A.V. Binoculare = 10/10
Rifrazione finale: SKIA 2024
OD: + 4,00 (-1,00 a 110°) = 9/10
OG: + 4,75 (-1,50 a 40°) = 9/10
AB = 9/10
Rifrazione finale: SKIA 2025
OD= + 4,75 (-1,50 a 120°)= 10/10
OG= + 5,00 (-1,25 a 45°)= 10/10
Risoluzione completa a 2 anni dal trattamento: Ciclograft ben tollerato in associazione all’introduzione di Softacort
Evoluzione in 18 mesi
- Rapida miglioramento dello stato superficiale dopo l’introduzione del trattamento combinato (Softacort® seguito da Ciclograft®).
- Ritorno completo del pannus neovascolare, dell’infiltrato e della cheratopatia lipidica in pochi mesi.
- Permette un’interruzione graduale e poi un interruzione completa della ciclosporina a giugno 2025, senza recidive.
Risultato finale (ottobre 2025)
- Acuità visiva di 10/10 per ciascun occhio con correzione ottica.
- Superficie oculare calma, con regressione totale e inattivazione dei nuovi vasi sanguigni corneali.
Commento: La combinazione di immunomodulatore, immunosoppressore e trattamento fisico della DMLA è molto efficace nei casi gravi.
Strategia: L’intero ciclo di trattamento può essere interrotto. Continuare l’uso della correzione ottica completa.
Osservazione: Immagine dell’occhio a 2 anni.
Conclusione generale: Un approccio personalizzato e proattivo ✅
La sindrome dell’occhio secco è una malattia dell’omeostasi, il cui circolo vizioso costituisce il modello centrale. La diagnosi deve essere multimodale (OSDI-6, NIBUT, Osmolarità, Meibografia). Il trattamento, guidato dai “driver” del TFOS DEWS III, diventa personalizzato e integra le innovazioni terapeutiche nonché l’Intelligenza Artificiale.
Proposta di algoritmo integrato 2025:
- DED lieve: Educazione, lubrificanti senza conservatori (Théalose® se sospettata/misurata iperosmolalità, o altra lacrima artificiale).
- DED Moderata: Fondamento con Théalose® (o altra lacrima artificiale). Breve ciclo di Softacort® in caso di “flare”. Introdurre immunomodulatore (es: Vevizye®, Ciclograft®) se infiammazione cronica/cheratite, sfruttando la sua rapidità d’azione sui segni. Considerare IPL/Jett Plasma se DGM predominante.
- DED Grave: Approccio combinato aggressivo (Théalose®, Softacort® come induzione, seguito da ciclosporina). Discutere siero autologo, trattamenti procedurali, lenti sclerali.
L’ottimizzazione della superficie oculare è la chiave del successo terapeutico, in particolare nel contesto della chirurgia (cataratta, refrattiva).
Riferimenti scientifici 📚
Riferimenti bibliografici
Introduzione e fisiopatologia
- Craig JP, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283.
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- Bron AJ, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
- Baudouin C. La patofisiologia della malattia agli occhi secchi: un focus sul circolo vizioso dell’infiammazione. Prog Retin Eye Res. 2013;36:270-282.
- AAO 2024: Nuovo studio collega la malattia agli occhi secchi a un aumento del rischio di disturbi psichiatrici e sindromi di dolore cronico. Ophthalmology Times. Consultato il 21 settembre 2025.
TFOS DEWS III
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- Jones L, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025 (In Press).
Diagnosi
- Wolffsohn JS, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3):539-574.
- Lemp MA, et al. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):75-92. (Note : L’article de 2011 est une extension de ces travaux).
Strategie terapeutiche
- Perumal N, et al. Combination Therapy with Trehalose and Hyaluronic Acid Restores Tear Lipid Layer Functionality by Ameliorating Inflammatory Response Protein Markers on the Ocular Surface of Dry Eye Patients. J Clin Med. 2025.
- HAS, Parere della Commissione Nazionale di Valutazione dei Dispositivi Medici e delle Tecnologie Sanitarie (CNEDIMTS) per THEALOSE, 18 giugno 2019.
- Kallab M, et al. Topical Low Dose Preservative-Free Hydrocortisone Reduces Signs and Symptoms in Patients with Dry Eye Disease. Adv Ther. 2020.
- Kuzmanović B, et al. A Retrospective Data Review Confirms That Topical Preservative-Free Hydrocortisone (Softacort®) Is Effective and Safe in the Treatment of Dry Eye Disease. Clin Ophthalmol. 2020.
- HAS, Parere della Commissione per la Trasparenza su CICLOGRAFT (ciclosporina), 2023.
- Akpek E, et al. Pooled results from two pivotal randomized controlled clinical trials (ESSENCE-1 and ESSENCE-2) to assess efficacy and safety of a water-free ciclosporin 0.1% formulation for the treatment of dry eye disease. JAMA Ophthalmol. 2023.
- Gao Y, et al. Intense Pulsed Light Therapy in the Treatment of Dry Eye Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023.
- Peira N, et al. IPL Significantly Reduces Dry Eye Symptoms in MGD, Meta-analysis Reports. Acta Ophthalmol. 2024.
- Rau M. Un trattamento non ablattivo offre sicurezza, efficacia e molteplici applicazioni per la cornea. Presentato a: ESCRS Winter Meeting 2022.
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