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Actualités en Sécheresse Oculaire (2025) : Du Diagnostic aux Innovations Thérapeutiques – Synthèse de la présentation du Dr Florian Baudin

Le Dr Florian BAUDIN, ophtalmologiste au Centre Médical des Aravis, a récemment animé une présentation destinée aux ophtalmologues de Haute-Savoie sur invitation des laboratoires Théa Pharma sur les dernières avancées dans la prise en charge de la sécheresse oculaire. Cette pathologie, véritable « épidémie moderne » , touche jusqu’à 20% de la population et impacte lourdement la qualité de vie. Cet article propose une synthèse complète des points clés abordés, des mécanismes physiopathologiques actualisés aux innovations thérapeutiques les plus récentes, intégrant les recommandations du TFOS DEWS III.

Actualites en Sécheresse Oculaire 2025

Pour Mieux Comprendre : Qu'est-ce que la Sécheresse Oculaire ?

La sécheresse oculaire n’est pas simplement un manque de larmes. C’est une maladie complexe où l’équilibre délicat de la surface de l’œil est perturbé. Imaginez un film protecteur très fin à la surface de votre œil : le film lacrymal. Quand ce film devient instable ou s’évapore trop vite, l’œil n’est plus correctement protégé.

Cela déclenche ce que l’on appelle un « cercle vicieux »:

  1. Instabilité du film : Le film se « casse » trop rapidement entre les clignements.
  2. Hyperosmolarité : Les larmes deviennent trop concentrées (« trop salées »).
  3. Inflammation : Cette concentration anormale irrite la surface de l’œil et déclenche une inflammation.
  4. Lésions : L’inflammation abîme les cellules de la surface de l’œil.
  5. Aggravation : Ces dommages rendent le film lacrymal encore plus instable… et le cycle recommence.

Le but des traitements modernes est de briser ce cercle vicieux pour restaurer un équilibre sain à la surface de l’œil.

Baudouin Cercle Secheresse

Physiopathologie : Comprendre les Mécanismes en Jeu 🔬

L’instabilité (TBUT bas < 10s) expose l’épithélium. L’hyperosmolarité qui en résulte est un facteur pathogène central, activant les voies pro-inflammatoires (MAPK, NF-κB) et induisant l’apoptose cellulaire. Elle est un moteur, pas une simple conséquence.

L’inflammation est fondamentale. Elle implique la libération de cytokines (IL-1β, TNF-α) et de MMP-9, qui dégradent la barrière cornéenne et entraînent la perte des cellules caliciformes. Le DGM (Dysfonctionnement des Glandes de Meibomius) est la cause la plus fréquente de sécheresse, avec son propre cercle vicieux (obstruction, inflammation). Les formes sont souvent mixtes.

Le TFOS DEWS II a intégré les anomalies neuro-sensorielles. La sécheresse peut être un syndrome de douleur chronique (« pain without stain »), parfois lié à des pathologies systémiques. L’étude du microbiome oculaire est une nouvelle frontière ; une dysbiose pourrait contribuer à l’inflammation chronique.

TFOS DEWS III (2025) : Une Nouvelle Ère pour la Prise en Charge 💡

Le rapport TFOS DEWS III, publié en 2025, marque un changement de paradigme majeur :

  • Nouvelle Définition : Met l’accent sur le caractère « symptomatique » de la maladie.
  • Diagnostic Simplifié : Repose sur un questionnaire validé (OSDI-6 ≥ 4) ET au moins un signe clinique positif (NIBUT < 10s, Osmolarité ≥ 308 mOsm/L, ou Coloration de surface anormale).
  • Abandon de la Classification « Évaporatif vs. Aqueux » : Jugée sous-optimale.
  • Nouvelle Approche par « Drivers Étiologiques » : Identification des facteurs déclencheurs spécifiques à chaque patient, classés en 3 domaines:
    1. Déficiences du Film Lacrymal (lipidique, aqueux, mucine/glycocalyx)
    2. Anomalies des Paupières (clignement, bord libre, DGM, Demodex)
    3. Anomalies de la Surface Oculaire (anatomie, nerf, cellules, inflammation)
  • 3 Algorithmes de Traitement Ciblés : Remplacent l’approche par étapes, liant les « drivers » aux thérapies basées sur les preuves pour une médecine personnalisée et multimodale.
TFOS DEWS III anomalies de la surface oculaire ocular surface abnormalities
TFOS DEWS III anomalies de la surface oculaire ocular surface abnormalities
TFOS DEWS III deficience du film lacrymal Tear Film Deficiencies

Diagnostic Moderne : Outils et Biomarqueurs 📈

L’interrogatoire est crucial. Le questionnaire OSDI-6, version simplifiée de l’OSDI, est recommandé pour le dépistage (score ≥ 4 positif) et le suivi. Le questionnaire SPEED est également une option pertinente.

Examen rigoureux à la lampe à fente : paupières, cils, clignement, ménisque lacrymal. Mesure de la stabilité du film : TBUT (< 10s pathologique), idéalement par méthode non invasive (NIBUT). Colorants vitaux : Fluorescéine (KPS, score Oxford) et Vert de Lissamine (cellules dévitalisées conjonctivales).

Meibographie : Visualisation infrarouge des glandes de Meibomius, essentielle pour diagnostiquer le DGM et l’atrophie (« dropout »).
Osmolarité Lacrymale : Biomarqueur clé (> 308 mOsm/L ou différence ODG > 8 mOsm/L), mesurable au cabinet.
Plateformes Intégrées (ex: LacryDiag) : Analyse non invasive combinant NIBUT, meibographie, interférométrie, méniscométrie pour une évaluation complète.

Stratégies Thérapeutiques : Une Prise en Charge sur Mesure 💊

La prise en charge reste progressive, mais s’adapte désormais aux « drivers » identifiés. L’objectif est de restaurer l’homéostasie.

Les substituts lacrymaux sont la première ligne. Privilégier les formulations sans conservateur (le BAK est toxique). Les formulations modernes ciblent des mécanismes spécifiques.
Focus Théalose® (Tréhalose 3% + HA 0,15%) : Solution hypotonique sans conservateur. Le Tréhalose agit comme osmoprotecteur, protégeant les cellules du stress hyperosmolaire, tandis que l’Acide Hyaluronique hydrate et lubrifie. Cible un moteur clé du cercle vicieux. Efficacité démontrée vs HA seul (supériorité sur OSDI et TBUT) et vs Systane® (supériorité sur symptômes). Module la réponse inflammatoire.

Nécessaire lorsque les lubrifiants ne suffisent pas.
Corticoïdes Topiques : Efficaces pour les poussées (« flares »), mais usage limité au long cours (effets secondaires PIO/cataracte). Le choix de la molécule et l’absence de conservateur sont cruciaux.
Focus Softacort® (Hydrocortisone 3,35mg/ml sans conservateur) : Corticoïde de faible puissance en unidoses. Minimise le risque d’élévation de la PIO. Efficacité démontrée sur hyperhémie, OSDI, TBUT sans variation de PIO. Traitement de choix pour les flares légers/modérés, surtout chez patients à risque de glaucome.
Immunomodulateurs (Traitement de fond) : La Ciclosporine est la référence. Inhibe l’activation des lymphocytes T, bloque les cytokines pro-inflammatoires, restaure la production de larmes. Effet retardé (plusieurs mois).
Focus Ciclograft® (Ciclosporine 2%) : Haute concentration, usage pour sécheresses très sévères et post-greffe via Accès Compassionnel (prescription hospitalière). Les données personnelles du Dr Baudin sur 55 patients montrent une efficacité notable (78% d’amélioration majeure/modérée) dans des cas réfractaires, avec une bonne tolérance générale (étude sur 12 mois).
Focus Vevizye® (Ciclosporine 0.1% sans eau – EyeSol®) : Nouvelle formulation améliorant biodisponibilité, tolérance et temps de résidence. Action rapide démontrée sur les signes : amélioration significative de la coloration cornéenne dès J15 (57% répondeurs). Bonne tolérance. Idéal si kératite significative.

Pour formes sévères, réfractaires ou avec DGM important.
Traitements Physiques du DGM :
– Lumière Pulsée Intense (IPL) : Action multifactorielle (photothermolyse des télangiectasies, effet antimicrobien/Demodex, photobiomodulation, effet thermique liquéfiant le meibum). Efficacité prouvée (ECR, méta-analyses). Protocole standard : 3-4 séances espacées de 2-4 semaines. Durée par séance : environ 10-15 minutes.
– Pulsation Thermique (ex: LipiFlow®) : Chaleur interne + pression externe.
– Énergie Plasma (Jett Plasma) : Technologie émergente (gaz ionisé par courant DC). Cible l’hyperkératinisation et le biofilm du bord libre via électroporation réversible et stimulation cellulaire. Protocole : 1 à 3 séances espacées de 4-6 semaines, selon la sévérité. Durée : 5-10 minutes par paupière. Études initiales prometteuses sur OSDI, TBUT, meibographie. Positionné dans l’algorithme « Paupières » du TFOS DEWS III.
Thérapies Sanguines Autologues :
– Sérum Autologue (SA) : Mime la composition des larmes (facteurs de croissance, vitamines).
– Plasma Riche en Plaquettes (PRP) / Facteurs de Croissance (PRGF) : Plus concentrés en facteurs de croissance.
Lentilles Sclérales : Alternative pour sécheresses très sévères. Créent un réservoir de larmes, protègent la cornée, neutralisent les irrégularités. Améliorent vision, confort et qualité de vie. Un examen spécifique est réalisé pour adapter la lentille parfaitement à l’œil.

Ciclograft® dans le Traitement des Sécheresses Oculaires Sévères : Analyse sur 55 Patients traités dans notre centre

La sécheresse oculaire est une pathologie fréquente, mais certaines formes sévères et réfractaires aux traitements conventionnels représentent un véritable défi thérapeutique. Dans ces cas complexes, des options plus puissantes sont nécessaires pour contrôler l’inflammation chronique et préserver la surface oculaire. Une étude rétrospective a été menée sur l’utilisation de la Ciclosporine à 2% (Ciclograft®), une formulation hautement concentrée, chez nos patients présentant des pathologies inflammatoires sévères de la surface oculaire.

Méthodologie de l’étude

Cette analyse a porté sur une cohorte de 55 patients (dont 63,6% de femmes), avec un âge moyen de 52,6 ans. Les indications pour le traitement par Ciclograft® étaient variées et représentaient des cas de grande complexité :
  • Syndrome de Gougerot-Sjögren (27,3%)
  • Rejet de greffe de cornée (21,8%)
  • Kératoconjonctivite atopique (9,1%)
  • Maladie du greffon contre l’hôte (GvHD) (7,3%)
  • Rosacée oculaire sévère (7,3%)
La durée moyenne du suivi a été de 4,1 mois. L’efficacité du traitement a été évaluée sur la base de l’amélioration clinique et de l’acuité visuelle, tandis que la tolérance a été mesurée par le rapport d’effets indésirables.

Résultats Principaux

Efficacité Clinique

Le traitement a montré une efficacité majeure à modérée chez 78,2% des patients. Dans ce groupe, 21,7% ont connu une amélioration qualifiée de « majeure ». Seuls 4,3% des patients n’ont montré aucune efficacité. Ces résultats sont particulièrement notables compte tenu de la sévérité et de la nature réfractaire des pathologies traitées.

Amélioration de l’Acuité Visuelle

Une amélioration statistiquement significative de l’acuité visuelle moyenne a été observée, passant de 0,42 à 0,49 (p=0,005) à la fin du suivi. Cela suggère que le contrôle de l’inflammation de surface a un impact direct et positif sur la fonction visuelle.

Tolérance et Sécurité

Le traitement a été généralement bien toléré. 27,3% des patients ont rapporté des effets indésirables, qui étaient tous locaux (irritations, sensations de brûlure) et transitoires, conformes au profil attendu du produit. Le traitement a été interrompu chez 9,1% des patients en raison de ces effets locaux.

Discussion et Limites

Cette étude met en lumière l’efficacité notable de la ciclosporine à haute concentration pour des pathologies sévères, souvent en impasse thérapeutique. La bonne tolérance générale en fait une option stratégique précieuse pour gérer l’inflammation chronique. Il est cependant important de noter les limites de cette analyse : son caractère rétrospectif, l’absence d’un groupe contrôle et un taux de perdus de vue relativement élevé (21,8%), qui limitent la portée des conclusions. Néanmoins, ces résultats fournissent des indications précieuses sur la place de ce traitement dans l’arsenal thérapeutique ophtalmologique.

Conclusion

Pour les patients souffrant de sécheresse oculaire sévère et d’autres maladies inflammatoires de la surface oculaire ne répondant pas aux traitements standards, le Ciclograft® 2% apparaît comme une option thérapeutique efficace et sûre. Il permet non seulement de contrôler l’inflammation de manière significative, mais aussi d’améliorer la fonction visuelle, représentant ainsi une solution d’importance pour les cas les plus complexes.

Le Contexte Chirurgical : L'Impératif de la Prise en Charge Pré-Opératoire 👁️‍🗨️

La chirurgie ophtalmique (cataracte, chirurgie réfractive, glaucome) est un facteur majeur de sécheresse oculaire iatrogène. Mécanismes : inflammation, section des nerfs cornéens, toxicité des médicaments (conservateurs comme le BAK, MMC pour le glaucome), traumatisme du blépharostat.

Impact sur la Chirurgie de la Cataracte : Le film lacrymal est la première surface réfractive. Son instabilité fausse la biométrie (kératométrie), entraînant des erreurs de calcul d’implant (jusqu’à 0.5D) et des surprises réfractives. L’impact est amplifié avec les implants « premium » (multifocaux, toriques), dégradant la qualité de vision (halos, contraste) et créant le patient « 10/10 Malheureux ». Une surface oculaire stable est non négociable pour ces chirurgies, visant une vision parfaite non seulement en quantité mais aussi en qualité.

Gestion Périopératoire Essentielle :

  • Préopératoire : Dépister systématiquement (ex: Algorithme ASCRS avec questionnaire SPEED II). Reporter la chirurgie si la sécheresse est « visuellement significative » (OSDI > 22, TBUT < 7s). Optimiser agressivement la surface (lubrifiants, anti-inflammatoires, DGM) avant les mesures biométriques, idéalement sur plusieurs semaines.
  • Peropératoire : Minimiser la dessiccation (humidification) et la phototoxicité.
  • Postopératoire : Privilégier les collyres sans conservateur (post-opératoires et pour la sécheresse). Gérer l’inflammation résiduelle (ex: Softacort®).

L'Horizon Thérapeutique : Nouvelles Molécules et Mécanismes 🚀

Changement de paradigme : stimuler la production naturelle.
Acoltremon (TRYPTYR – Collyre) : Agoniste des récepteurs au froid TRPM8 cornéens. Approuvé FDA Mai 2025.
Varénicline (Tyrvaya – Spray Nasal) : Agoniste nicotinique, stimule le nerf trijumeau par voie nasale. Approuvé FDA 2021. Restaure les 3 couches du film.

Perfluorohexyloctane (Miebo/EvoTears – Collyre) : 100% non aqueux, forme une monocouche lipidique pour prévenir l’évaporation. Cible le DGM. Approuvé FDA Mai 2023.
Lifitegrast (Xiidra – Collyre) : Antagoniste LFA-1, bloque l’interaction des lymphocytes T. Nouvelle voie anti-inflammatoire. Approuvé FDA 2016.

Molécules prometteuses :
PL9643 : Agoniste des récepteurs de la mélanocortine (résolution de l’inflammation).
BRM421 : Peptide régénérateur dérivé du PEDF (stimulation cellules souches limbiques).
Reproxalap : Inhibiteur des Aldéhydes Réactifs (RASP), agit en amont de l’inflammation.
Recherche sur thérapies à double mécanisme.

Cas Clinique : Un Exemple Concret d'Amélioration 🌟

Le Dr Baudin a illustré l’efficacité des nouvelles stratégies par un cas clinique représentatif :

  Situation Initiale : Jeune fille de 5 ans, rougeur persistante de l’OG depuis plus d’un mois, associé à une baisse de vision et une fatigue visuelle.

Symptômes : Sensation de brûlure intense, fatigue visuelle dès le matin. Blépharite et signes cliniques de rosacée oculaire. Atteinte inflammatoire du limbe cornéen, plus prononcée OG. Apparition d’un infiltrat stérile et d’une néovascularisation cornéenne

Acuité visuelle sans correction :

A.V. OD = 9/10

A.V. OG = 10/10

A.V. Binoculaire = 9/10

Réfraction finale :

OD : + 2,00 (- 0,50 à 100°) = 6/10

OG : + 2,50 (- 0,75 à 85°) = 8/10

A.V. Binoculaire = 9/10

Diagnostic : Rosacée oculaire infantile sévère avec insuffisance limbique et blépharite.

Stratégie initiale : Lubrifiants sans conservateur fréquents + compresses chaudes + hygiène des paupières. Introduction immédiate d’une cure de corticoïdes « doux » sans conservateur (Softacort® unidoses, 3 fois/jour) pour gérer la poussée inflammatoire sévère.

Prise en Charge Réfractive Essentielle

  • Une réfraction sous cycloplégique (Skiacol®) démasque une forte hypermétropie bilatérale non diagnostiquée, cause majeure de l’asthénopie.
  • Prescription d’une COT par lunettes.

Observation : Image de l’œil au diagnostic.

Rosacée de l'enfant néovascularisation limbiqueRosacée de l'enfant infiltrat stérileRosacée de l'enfant blépharite postérieure

Amélioration à J+30 : Théalose et Softacort améliorent rapidement. 

Progression : Réduction significative des brûlures. Amélioration du confort général. Cependant à l’arrêt des corticoïdes : récidive immadiate.

Commentaire : Le contrôle de l’hyperosmolarité et de l’inflammation aiguë a été crucial.

Stratégie : Face à la récidive immédiate à l’arrêt des corticoïdes, instauration d’un traitement au long cours par Ciclograft® 2% pour contrôler l’inflammation chronique sous-jacente.

Observation : Augmentation progressive de la correction optique pour limiter la part essentielle liée à la fatigue oculaire.

Réfraction finale : SKIA 2023

OD : + 3,50 (- 0,50 à 105°) = 10/10

OG : + 2,75 = 9/10

A.V. Binoculaire = 10/10

Réfraction finale : SKIA 2024

OD : +4,00 (-1,00 à 110°) = 9 /10

OG : +4,75 (-1,50 à 40°) = 9 /10

AB = 9 /10

Réfraction finale : SKIA 2025

OD= +4,75 (-1,50 à 120°)= 10 /10

OG= +5,00 (-1,25 à 45°)= 10 /10

Résolution complète à 2 ans de la prise en charge : Ciclograft bien toléré en conjonction à l’introduction avec Softacort

Évolution sur 18 mois

    • Amélioration rapide de l’état de surface dès l’introduction du traitement combiné (Softacort® puis Ciclograft®).
    • Régression complète du pannus néovasculaire, de l’infiltrat et de la kératopathie lipidique en quelques mois.
    • Permet un sevrage progressif puis un arrêt complet de la ciclosporine en juin 2025, sans récidive.

Résultat Final (Octobre 2025)

    • Acuité visuelle de 10/10 à chaque œil avec la correction optique.
    • Surface oculaire calme, avec régression totale et inactive des néovaisseaux cornéens.

  • Commentaire : La combinaison immunomodulateur, immunosuppresseur et traitement physique du DGM est très efficace pour les cas sévères.

    Stratégie : L’ensemble des traitements a pu être arrêté. Poursuite du port de la correction optique totale

    Observation : Image de l’œil à 2 ans.

  • Rosacée de l'enfant Résolution

Conclusion Générale : Une Prise en Charge Personnalisée et Proactive ✅

La sécheresse oculaire est une maladie de l’homéostasie, dont le cercle vicieux est le modèle central. Le diagnostic doit être multimodal (OSDI-6, NIBUT, Osmolarité, Meibographie). Le traitement, guidé par les « drivers » du TFOS DEWS III, devient personnalisé et intègre les innovations thérapeutiques ainsi que l’Intelligence Artificielle.

Proposition d’Algorithme Intégré 2025 :

  • DED Légère : Éducation, lubrifiants sans conservateur (Théalose® si hyperosmolarité suspectée/mesurée, ou autre larme artificielle).
  • DED Modérée : Fond par Théalose® (ou autre larme artificielle). Cure courte de Softacort® si poussée (« flare »). Introduire immunomodulateur (ex: Vevizye®, Ciclograft®) si inflammation chronique/kératite, en capitalisant sur sa rapidité d’action sur les signes. Envisager IPL/Jett Plasma si DGM prédominant.
  • DED Sévère : Approche combinée agressive (Théalose®, Softacort® en induction, relais par une ciclosporine). Discuter sérum autologue, traitements procéduraux, lentilles sclérales.

L’optimisation de la surface oculaire est la clé du succès thérapeutique, en particulier dans le contexte de la chirurgie (cataracte, réfractive).

Références Scientifiques 📚

Références Bibliographiques

Introduction & Physiopathologie

TFOS DEWS III

Diagnostic

Stratégies Thérapeutiques

Contexte Chirurgical

Horizon Thérapeutique

Dr Florian BAUDIN

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